Aneurismi dell'aorta addominale

Che cos'è l'Aneurisma?

L'aneurisma è una dilatazione permanente di un'arteria. Nell'aorta, la nostra arteria principale, si parla di aneurisma quando le dimensioni superano il 50% del diametro normale (2 cm nel maschio adulto e 1,6 nella femmina adulta).

L'aneurisma dell'aorta addominale è più frequente nella parte al di sotto delle arterie renali (85%); meno frequente al di sopra. Questa malattia colpisce il 3 - 6% della popolazione generale dai 65 ai 74 anni, e maggiormente i maschi.

La causa principale è l'aterosclerosi. L'evoluzione naturale della malattia porta alla progressiva dilatazione dell'arteria, con aumento del suo diametro. Maggiore è il diametro, più veloce è l'accrescimento e di conseguenza più grave è il rischio di rottura, un'evenienza veramente drammatica. Nella stragrande maggioranza dei casi porta a morte il paziente, anche se operato in urgenza.

Altre conseguenze della patologia aneurismatica possono essere: il distacco di frammenti di trombi della parete con chiusura di vasi più piccoli (embolia); la formazione di fistole nei visceri o nella vena cava inferiore (la vena che porta il sangue al cuore). Quest'ultime gravate da alta mortalità.

La diagnosi di aneurisma dell'aorta addominale è spesso casuale: 75% dei casi in occasione di visite mediche, ecografie o indagini radiologiche (TAC) eseguite per altri motivi.

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Indicazioni al trattamento

Il trattamento è mirato alla prevenzione della rottura, della trombosi, dell'embolizzazione nei pazienti, in cui, il rapporto rischio – beneficio è favorevole, considerando l'età e la spettanza di vita, lo stato di salute generale, in particolare riguardo alla funzionalità cardiorespiratoria, renale e cerebrale.

L'indicazione all'intervento per l'aneurisma dell'aorta addominale si pone, quando il diametro raggiunge o supera i 5,5 cm nell'uomo e i 5 cm nella donna. Per gli aneurismi più piccoli, l'indicazione può sussistere quando c’è un rapido accrescimento, quando la forma dell'aneurisma non è allungata (a fuso) ma rotonda (a sacco), quando sono presenti sulla superficie dei "blisters", estroflessioni o bolle della parete, più sottile in quel punto.

L'intervento è sempre indicato se l'aneurisma dà sintomi, come il dolore addominale e/o lombare, la compressione delle strutture circostanti, l'embolia o la trombosi.

La decisione d'intervenire o no e con quale tipo di metodica dipende, dal carattere dell'aneurisma e dalle condizioni generali del Paziente. Quindi è necessaria una valutazione multispecialistica che coinvolge non solo il Chirurgo Vascolare ma anche altri Professionisti.

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Il prericovero e ricovero in elezione

Il paziente viene preparato all'intervento con l’esecuzione, in regime ambulatoriale, di vari esami e accertamenti: Rx torace, analisi del sangue, elettrocardiogramma e visita cardiologica, ecocardiogramma, angio TAC aorto - iliaca se non già effettuata.

Se necessario, su parere dell'Anestesista, possono essere eseguite altre visite specialistiche ed altri accertamenti strumentali.

Una volta preparato all'intervento si ricovera e successivamente viene operato. In media, se non vi sono significative complicanze la durata della degenza è di circa dieci giorni.

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Procedura di intervento

Il trattamento può essere effettuato adottando una delle due seguenti possibili procedure:

• Intervento Chirurgico Tradizionale

• Intervento Endovascolare

Entrambi gli interventi, anche se eseguiti, seguendo la strategia terapeutica migliore per il singolo Paziente, secondo le tecniche standard attuali e più aggiornate, con i sistemi di protezione e di monitoraggio più avanzati, possono essere gravate da complicanze immediate intraoperatorie, precoci o tardive.

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Intervento Chirurgico Tradizionale

L'intervento chirurgico tradizionale consiste nella sostituzione, mediante l'incisura chirurgica dell'addome, dell'aorta addominale aneurismatica con una protesi vascolare sintetica. I tempi principali dell'intervento sono: l'apertura dell’addome, l'isolamento dell'aorta, l'interruzione momentanea del flusso sull'aorta, l'asportazione dell'aneurisma e la sutura della protesi all'aorta e alle arterie iliache.

Quindi si ristabilisce il flusso e si procede alla chiusura dell'addome. È un intervento gravato da una mortalità inferiore al 5% circa (3% nel nostro Centro).

Rischi e complicanze dell’intervento chirurgico tradizionale

Le principali complicanze immediate intraoperatorie possono essere di tipo chirurgico o generale.
Le complicanze chirurgiche possono essere:

• L'emorragia intraoperatoria che può comportare la trasfusione di unità di sangue

• Lesioni della milza con necessità di asportazione

• Embolie o trombosi arteriose periferiche (agli arti o ai visceri), che possono richiedere interventi aggiuntivi di rivascolarizzazione o demolitivi.

Le complicanze precoci si possono manifestare nel periodo postoperatorio, a partire dalle prime ore, nelle quali il paziente è ricoverato presso l'Unità di Terapia Intensiva Postoperatoria ma anche nelle successive settimane.
Tra queste ricordiamo:

• Emorragie a livello della protesi vascolare e delle sue suture, tali da richiedere un reintervento chirurgico urgente associato a plurime emotrasfusioni; sofferenza cardiaca più o meno grave fino all'infarto del miocardio.

• Complicanze gastrointestinali, rappresentate dall'infarto intestinale che può comportare la resezione di tratti dell'intestino e la creazione di ano preternaturale; la paralisi protratta o un ostacolo meccanico all'intestino, come le aderenze, tale da richiedere, a volte, un intervento chirurgico correttivo.

• Complicanze renali quali l'insufficienza che ha un'incidenza tra i 3 e il 12% con necessità della dialisi transitoria o permanente.

• Complicanze respiratorie (embolia polmonare, atelectasia, polmonite, versamento pleurico, insufficienza respiratoria) che possono richiedere trattamenti medici intensivi o invasivi come la tracheotomia.

• Tutte queste complicanze citate possono essere presente simultaneamente nella insufficienza multiorgano (MOF), talora mortale.

• Tra le complicanze più rare citiamo la paralisi degli arti inferiori e degli sfinteri.

• Tra quelle meno rare ma meno gravi ricordiamo: la mancata chiusura della ferita addominale, gli ematomi soprafasciali, con associate o meno raccolte linfatiche che spesso richiedono una correzione chirurgica; le disfunzioni della sfera sessuale nel maschio: eiaculazione retrograda e impotenza erettile, che possono essere permanenti.

Le complicanze tardive si possono manifestare nel tempo, anche a distanza di anni.
Le principali sono a carico della protesi vascolare:

• L'occlusione improvvisa o progressiva per trombosi, può manifestarsi anche a distanza di anni e necessitare d'un intervento di rivascolarizzazione agli arti inferiori.

• L'infezione è la complicanza più temibile e fortunatamente la più rara (0,3%). Essa comporta un reintervento con sostituzione protesica con materiale sintetico o biologico.

• Meno rari sono gli pseudoaneurismi.

• Dilatazione dell'aorta e delle altre arterie interessate dalle suture con distacco della protesi. Anche queste situazioni comportano una correzione chirurgica.

Altre sono a carico della ferita chirurgica come il laparocele che è un'ernia sulla cicatrice, che può richiedere una correzione chirurgica.

Stile di vita del paziente dopo l'intervento

È fondamentale che il Paziente adotti uno stile di vita sano, con la dieta appropriata, l'attività fisica costante, abolendo eventualmente il fumo, indossando per il periodo prescritto la panciera di protezione addominale.

Inoltre deve eseguire tutte le terapie e le prescrizioni. Tra queste si raccomanda, in particolare la terapia antiaggregante, antiipertensiva e antidislipidemica.

È necessario inoltre, che il Paziente esegua alle scadenze previste i controlli Ecocolor - Doppler prescritti sia all'aorta che negli altri distretti più frequentemente interessati da patologie vascolari (carotidi, arti inferiori).

Il paziente operato per AAA può condurre una normale vita di relazioni e lavorativa, compatibilmente con l'età e l’eventuali malattie associate.

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Intervento Endovascolare

Il trattamento endovascolare consiste nell'escludere l'aneurisma dal flusso del sangue mediante il posizionamento di una protesi sintetica (endoprotesi) all'interno dell'aorta. L'endoprotesi è una protesi vascolare sintetica, supportata da uno scheletro metallico (stent) che termina in alto con dei piccoli uncini.

L'accesso vascolare è solitamente dalle arterie femorali all'inguine, più raramente attraverso le arterie iliache con una piccola incisione addominale. L'endoprotesi va posizionata e rilasciata sotto controllo radiologico. Il fissaggio della protesi alla parete dell'aorta sana avviene attraverso i piccoli uncini che si conficcano nella parete dell'aorta.

La dilatazione aortica, esclusa dal torrente circolatorio, tende nel tempo a ridursi in dimensione e non può più evolvere verso la rottura.

Il vantaggio principale di questa metodica è il ridotto trauma operatorio rispetto all'intervento chirurgico tradizionale, con una minor necessità di supporto farmacologico e di emotrasfusioni. Tutto ciò favorisce una rapida dimissione dall'ospedale.

Questa metodica d'intervento, sicuramente gravata da mortalità inferiore rispetto alla chirurgia tradizionale non può essere eseguito in tutti i Pazienti a causa della forma dell'aneurisma e delle caratteristiche delle altre arterie. Inoltre, benché usata su scala mondiale, è in uso diffuso solo dalla metà degli anni '90.

Il suo recente utilizzo, pur con il perfezionamento dell'impianto e il miglioramento delle caratteristiche dei vari dispositivi, richiede un'attiva collaborazione del Paziente e dei suoi Familiari che prosegue al di là e molto dopo l'intervento, con la necessità di sottoporsi a controlli periodici ecografici o radiologici (angio-TAC addome) anche con l'utilizzo di mezzo di contrasto. Proprio quest'ultimo dato può impedirne l'applicazione in Pazienti con insufficienza renale.

Anche della metodica endovascolare, possiamo considerare le complicanze come immediate intraoperatorie, precoci e tardive.

Rischi e complicanze dell'intervento endovascolare

Complicanza immediate intraoperatorie:

• L'impossibilità di portare a termine l'impianto per a) difficoltà insormontabile a procedere con lo strumento introduttore, per eccesso di tortuosità delle arterie di accesso, per la presenza di calcificazioni, per la rottura delle arterie d'accesso o dell'aorta b) dislocazione della protesi in posizione diversa da quella prevista c) distacco di frammenti di trombo con successiva embolizzazione periferica. In tutti questi casi, ove non sia possibile una correzione delle complicanze con metodiche endovascolari è necessario convertire l'intervento in chirurgico tradizionale.

• Presenza di "endoleaks", che significa la mancata totale adesione dell'endoprotesi all'arteria sana con conseguente "fuga" di sangue verso la sacca dell'aneurisma. Non sempre sono gravi. Se lo sono, la correzione avviene durante lo stesso intervento.

• Allergia al mezzo di contrasto radiologico con manifestazioni di gravità crescente sino allo shock anafilattico.

• Rarissimamente è stata descritta, in Letteratura medica, la dissecazione retrograda dell'aorta.

Complicanze precoci:

• Fenomeni di tossicità del mezzo di contrasto a livello renale, con conseguente necessità temporanea o permanente d'emodialisi.

• Rarissimi casi di paralisi degli arti o degli sfinteri per occlusione delle arterie iliache o delle ipogastriche.

Complicanze tardive:

• Presenza di flusso del sangue nella sacca dell'aneurisma proveniente da arterie che originano dall'aneurisma e non si sono chiuse per trombosi della sacca. Può richiedere una correzione endovascolare.

• Aumento delle dimensioni dell'aneurisma dell'aorta addominale fino alla possibile rottura, anche senza evidenti rifornimenti ematici.

• Perforazione o danneggiamento dei componenti della protesi con ingresso di sangue nella sacca, causando un possibile rischio di rottura.

• Occlusione di un tratto di protesi per angolatura con deficit d'irrorazione a carico di un arto inferiore.

• Infezione dell'endoprotesi o delle ferite chirurgiche, in particolare in presenza di ematomi.

• Dislocazione della protesi dalla sua posizione originaria con ingresso massivo di sangue nella sacca aneurismatica e possibile rischio di rottura e/o occlusione di arterie importanti.

Queste ultime complicanze vanno trattate con chirurgia aperta, a volte anche in urgenza.

Stile di vita del paziente dopo l'intervento

Da quanto sopra ricordato, per prevenire le complicanze è necessario che il paziente si sottoponga ai prescritti controlli clinici (visite ambulatoriali) che strumentali (esami di laboratorio, ecocolor - Doppler, angio TAC).

In particolare, è fondamentale il rispetto della programmazione dei controlli, a partire dal 1° mese dopo l'intervento. In questo modo, dalla Letteratura scientifica, sappiamo che il rischio di rottura è minore del 1% annuo.

Soprattutto si desume che la maggior parte delle complicanze descritte può essere trattata con trattamenti mini - invasivi.

Quindi il Paziente è invitato a eseguire la terapia globale consigliata, consistente non solo nell'assumere i farmaci prescritti ma tenendo l'adeguato stile di vita, come già ricordato in precedenza.

Alternative possibili

A parte le due possibili alternative sopra descritte (chirurgia tradizionale aperta e intervento endovascolare) non esistono, allo stato attuale, alternative di tipo medico o chirurgico al trattamento dell’aneurisma dell'aorta addominale.

Esiti del mancato trattamento

La rottura dell'aneurisma rappresenta un evento drammatico, spesso tragico: la mortalità totale raggiunge il 95%, se il paziente non viene operato. In caso d'intervento in emergenza o urgenza la mortalità può variare dal 30 al 70%; mentre se operato in elezione, la mortalità è ridotta a meno del 5%, anche se ovviamente varia a seconda dell’età e delle condizioni del paziente.

Va ricordato che il rischio di rottura per aneurisma dell'aorta addominale fra i 4 e i 6 cm è del 5% all'anno e si accresce grandemente con l'accrescersi delle dimensioni.