Stenosi carotidea

Che cos'è la Stenosi carotidea?

La Stenosi (restringimento) carotidea si manifesta quando le pareti dell'arteria sono ispessite per un anomalo rigonfiamento (placca composta da grassi, fibrina, sali di calcio, globuli rossi) che può causare la riduzione del lume fino alla chiusura del vaso, oppure il rilascio di frammenti (emboli), che finiscono nelle piccole arterie del cervello. La conseguenza è una mancanza di sangue al cervello, che può essere meno grave come l'attacco ischemico transitorio (TIA), o molto più grave come l'ictus.

L'ictus è una malattia altamente invalidante. È la seconda causa di morte cardiovascolare. I pazienti ammalati di stenosi carotidea si possono suddividere in due categorie: sintomatici e asintomatici. I pazienti sintomatici hanno già sofferto di ictus o di TIA.

Dopo questi episodi scoprono di avere un'arteria carotide stenotica o totalmente chiusa. I pazienti asintomatici scoprono di essere ammalati dopo aver eseguito un esame Ecocolor Doppler come studio di prevenzione, perché persone a rischio (diabetici, cardiopatici, ipertesi, nefropatici, ecc) o per età.

In alcuni casi sono coinvolte, ma con frequenza minore, altre arterie che portano il sangue al cervello come vediamo nell'illustrazione a fianco .

---

Indicazioni al trattamento

Per la Stenosi carotidea è indicato l'intervento chirurgico a cielo aperto di Endo Arteriectomia Carotidea.

In alcuni casi selezionati (recidiva della stenosi carotidea, occlusione della carotide controlaterale, precedente intervento sul collo, radioterapia, paziente ad alto rischio cardiologico, particolare conformazione del collo, ecc.) è indicata una procedura alternativa, detta endovascolare cioè senza intervento chirurgico: l'angioplastica percutanea con posizionamento di stent.

---

Benefici e Rischi

Il beneficio principale di entrambe le procedure è la prevenzione dell'ictus nel paziente asintomatico e della recidiva d'ictus o di attacchi ischemici nel paziente sintomatico.

L'indicazione viene posta dal Medico Specialista Chirurgo Vascolare, a seguito di un'accurata diagnosi con esame Ecocolor Doppler sulla base di una valutazione dello stato generale di salute del paziente, avvalendosi anche dell'apporto di altri Medici Specialisti.

In particolare si considerano, oltre all'età, eventuali malattie cardiache, respiratorie, il diabete mellito, malattie vascolari cerebrali e tutte le eventuali malattie preesistenti. In alcune circostanze, quando la diagnosi Ecocolor Doppler è dubbia, per conferma, si esegue un esame TAC vascolare (angio TAC TSA) o la risonanza magnetica (RM TSA).

Ad oggi, basandoci sulle evidenze scientifiche, l'intervento chirurgico trova le sue indicazioni nelle stenosi, sintomatiche o asintomatiche, uguali o superiori al 70%.

Il rischio operatorio, per complicanze maggiori cardiovascolari, varia dal 3 al 5% a seconda della sintomaticità o meno della patologia, delle altre malattie concomitanti, dell'età e di altri fattori variabili.

---

Il prericovero

Il paziente viene preparato all'intervento con l'effettuazione in regime ambulatoriale di vari esami e accertamenti: Rx torace, analisi del sangue, elettrocardiogramma e visita cardiologica, elettroencefalogramma con visita neurologica, TAC cerebrale.

Se necessario, anche su parere dell'Anestesista, possono essere effettuate altre visite specialistiche ed accertamenti strumentali. Una volta preparato il paziente all'intervento si ricovera e il giorno successivo viene operato. In media, se non vi sono significative complicanze la durata della degenza è di tre giorni.

---

Le procedure

1. Intervento chirurgico a cielo aperto

L'intervento chirurgico a cielo aperto si esegue solitamente in anestesia locale profonda.

Il paziente è sveglio e collabora con l'equipe medica (anestesista e chirurghi) segnalando eventuali problemi o disagi.

Viene eseguita un'incisione sul collo dal lato interessato. Si isola la carotide comune e i suoi rami: arteria carotide interna ed esterna, si chiudono temporaneamente i vasi (clampaggio).

Se il paziente non mostra segni di sofferenza del cervello si prosegue l'intervento, aprendo l'arteria e asportando la parte di parete malata (placca). Quindi si ricuce il taglio sull'arteria, a volte utilizzando un materiale sintetico (angioplastica con patch) per allargare il calibro del vaso. Poi si toglie la pinza emostatica e si rilascia il flusso sulla carotide.

Seguono l'emostasi (ricerca e correzione delle possibili fonti di emorragia, anche posizionando un tubicino di drenaggio da mantenere per 24 ore) e la chiusura con punti di sutura della ferita chirurgica.

Se al clampaggio il paziente mostra dei segni di sofferenza del cervello, l'intervento viene momentaneamente sospeso, l'anestesia viene convertita da locale a generale, quindi si prosegue l'intervento posizionando nella carotide un piccolo tubo (shunt) che permette un valido flusso durante l'intervento, che in questo caso prevede sempre la sutura con allargamento, mediante patch.

2. Angioplastica con catetere a palloncino

L'angioplastica con catetere a palloncino: con questa metodica si usano dei cateteri a palloncino e dei fili guida particolari, introdotti nell'arteria femorale all'inguine, in anestesia locale.

Oltrepassata la lesione, si posiziona un particolare sistema di protezione (filtro ad ombrello). Quindi si dilata la parete a livello della placca e si posizionano un anellino a rete (stent) per evitare la chiusura dell'arteria.

Questa metodica, di più recente utilizzo, può essere controindicata per l'impossibilità di eseguire esami con mezzo di contrasto (insufficienza renale, allergia, etc), oppure per la particolare conformazione delle arterie del collo o per la natura della placca carotidea.

---

Rischi e complicanze

Come in tutti gli interventi vi sono rischi di complicanze generali, sistemiche e rischi legati allo specifico intervento.

Le complicanze generali sono le complicanze cardiorespiratorie e neurologiche, in particolare quelle cardiache quali l'ischemia cardiaca, l'infarto del miocardio, l'ischemia cerebrale con deficit transitori o permanenti, l'emorragia cerebrale.

L'incidenza delle complicanze generali, raramente fatali, è attualmente nel nostro Centro inferiore al 2%, in linea con la Letteratura internazionale e le Linee Guida della Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare di cui facciamo parte.

Ovviamente, nei pazienti sintomatici e nei grandi anziani, a maggior ragione se cardiopatici va tenuto presente un rischio proprio specifico aggiuntivo.

Altre complicanze sono legate alla tecnica chirurgica ed ai materiali impiegati. Esse sono le lesioni dei nervi cranici con difficoltà di parola, di deglutizione, l'occlusione acuta del vaso, il sanguinamento postoperatorio con ematoma del collo. Alcune possono essere tardive come la recidiva di stenosi (restenosi), l'infezione del patch con possibile dilatazione del vaso (anch'esse incidono in bassissima percentuale nella nostra casistica). La prevenzione delle complicanze, la maggior parte delle quali reversibile, si basa sull'attento studio preoperatorio del paziente. Raramente è necessario un reintervento urgente, come nell'ematoma del collo.

Per quanto riguarda la procedura endovascolare, la principale complicanza è l'ictus che può accadere per embolizzazione di frammenti di placca a livello dell'aorta o di frammenti della placca carotidea.

---

Le alternative possibili

Le indicazioni all'intervento sono basate sulle attuali evidenze scientifiche, in particolare in rapporto alla sola terapia medica con farmaci antiaggreganti (aspirinetta, ticlopidina) associata alla correzione dei fattori di rischio cardiovascolare.

Sono in corso ulteriori studi internazionali (Trials) volti a valutare più accuratamente i benefici della tecnica chirurgica ed endovascolare rispetto alla sola terapia medica.

---

Esiti del mancato trattamento

La mancata effettuazione dell'intervento espone il paziente, come sopra richiamato, al rischio di attacchi ischemici transitori o di ictus con esiti invalidanti o mortali.

---